Tudo sobre a Classificação Bethesda

Marcos Santos, Ph.D
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Se você identificou um nódulo na tireoide e tem a indicação do seu médico de fazer (ou já fez!) uma punção (PAAF) deste nódulo, certamente você já se deparou com o termo “Bethesda”¹.

O tal “Bethesda” nada mais é do que um sistema criado para padronizar, em todo o mundo, o resultado da punção do nódulo de tireoide. É uma tentativa de fazer com que todos os médicos falem “a mesma língua” quando tratam, estudam e avaliam um nódulo de tireóide pelo exame da PAAF. Este sistema de classificação recebeu este nome pois a reunião científica que debateu a sua criação aconteceu na cidade de Bethesda, nos Estados Unidos².

Mas afinal, o que é o Sistema Bethesda?

O que é Bethesda?

O sistema Bethesda é uma escala de “Risco de Malignidade” (probabilidade de ser câncer) baseado na análise das células que foram coletadas durante o exame da PAAF (chamamos de análise citológica).

Este sistema estabeleceu um padrão de categorias que vão de I a VI. Cada categoria representa uma porcentagem de risco de câncer, que pode variar de 0 a 3% para a categoria II (chamada de “benigno”, por ter uma baixíssima probabilidade do nódulo ser maligno) a até cerca de 98% na categoria VI (chamada de “maligno”, por ter uma probabilidade muito alta de realmente ser câncer).

A categoria I é utilizada quando a quantidade ou a qualidade das células coletadas pela PAAF é insatisfatória e, portanto, impede que o médico patologista classifique essa amostra de forma padronizada.

Cada categoria é formulada com base em características das células encontradas na PAAF, como vemos na tabela abaixo:

Como o sistema Bethesda é utilizado na prática?

Na prática, o paciente faz uma punção do nódulo na tireoide, e em seguida, o patologista classifica a amostra em alguma das categorias de Bethesda com base nas características citológicas daquele nódulo. Cada categoria é associada a um risco diferente de câncer, e por isso, está ligada a uma recomendação médica específica. Tais recomendações podem variar desde a repetição da PAAF, vigilância ativa do nódulo, testes moleculares e até cirurgia para remoção parcial ou total da tireoide.

Manejo clínico recomendado de acordo com cada categoria de Bethesda

Desde sua criação, o sistema proporcionou um meio de comunicação entre os médicos que acompanham o paciente, com informações úteis e uma indicação de como agir depois da PAAF. É importante ressaltar que essa é apenas uma recomendação de manejos habituais, pois a definição do melhor manejo de cada paciente é particular e definida pelo médico que está acompanhando o nódulo.

*Recomendação de manejo. O manejo atual depende de diversos fatores, sejam eles clínicos, sonográficos, escolha do paciente e decisão médica. A atualização do sistema em 2023 incluiu teste molecular como indicação de manejo para nódulos Bethesda III, IV e V.

Bethesda I — amostra não diagnóstica.

Compõe amostras que não possuem critérios mínimos para análise, seja por não possuir a quantidade de células necessária, ou excesso de sangue na punção, etc. Essa categoria é muito importante, pois identifica amostras inadequadas que poderiam resultar em falsos positivos ou negativos. Geralmente é indicado repetir a PAAF guiada por ultrassom.

Bethesda II — nódulo “benigno” (alta probabilidade de não ser câncer):

Resultado obtido em até 60% dos casos. Geralmente, os nódulos de tireoide Bethesda II não precisam ser removidos, a menos que estejam causando sintomas como dificuldade respiratória, dificuldade na deglutição ou alguma queixa estética. Como prática geral, a vigilância do nódulo com o acompanhamento do ultrassom é a prática mais indicada.

Bethesda III ou IV — nódulo indeterminado:

Esse diagnóstico pode ocorrer em até 30% dos casos e significa que, mesmo que um número adequado de células tenha sido retirado durante a PAAF, o exame microscópico não pode classificar de forma confiável o resultado como benigno ou câncer. Diversos estudos sugerem que os nódulos indeterminados são malignos em apenas 20 a 30% dos casos³.

Por se tratar de um possível tumor, o procedimento padrão é a retirada do nódulo via cirurgia. Porém, visto que a grande maioria desses nódulos (70-80%) são benignos, a cirurgia diagnóstica pode muitas vezes ser desnecessária. Testes moleculares como o mir-THYpe® full, são recomendados nesses casos como uma alternativa para a indefinição e incerteza de um diagnóstico “indeterminado”

Bethesda V ou VI — nódulo suspeito de malignidade (V) ou maligno (VI):

Normalmente esses resultados são obtidos em cerca de 7% dos resultados dos exames. Nesses casos a remoção da tireoide parcial ou total geralmente é indicada.

As cirurgias de tireoide não são iguais para todos os pacientes, muitas variáveis podem acontecer durante o processo. Graças a isso, na atualização de 2023 do sistema de Bethesda, foi incluso a indicação de testes moleculares para nódulos categorizados como Bethesda V.

Existem características moleculares do nódulo que podem indicar a extensão da cirurgia, se ela precisa ser feita com mais ou menos urgência ou até dizer se o nódulo analisado é mais ou menos agressivo. Testes moleculares como o mir-THYpe pre-op, podem ajudar nessas situações auxiliando na análise dessas características nodulares.

Como funciona o teste molecular para nódulos indeterminados (Bethesda III ou IV) e como ele pode ajudar na prática clínica?

Quando um nódulo é classificado como indeterminado, significa que as características citológicas dele na PAAF, não foram a suficiente para determinar se eles eram benignos ou malignos. O teste molecular mir-THYpe full, analisa as informações moleculares nas células deste nódulo utilizando a mesma lâmina de PAAF que o paciente já coletou e, através de técnicas de biologia molecular e inteligência artificial consegue indicar se ele é potencialmente maligno ou benigno.

Como o resultado do teste molecular ajuda o médico na hora de tomar uma decisão sobre o nódulo indeterminado daquele paciente?

Se o resultado mostrar que aquele nódulo é potencialmente benigno, a cirurgia da tireoide pode ser evitada pois, a conduta do médico diante de um resultado negativo no teste molecular seria similar a de um resultado benigno no sistema de Bethesda: geralmente não há necessidade de cirurgia e o nódulo pode ser apenas acompanhado.

Caso o resultado seja potencialmente maligno no teste molecular, a indicação provavelmente será a cirurgia. Nesse cenário, o teste molecular analisa marcadores que indicam a agressividade daquele nódulo para auxiliar na decisão sobre a extensão que a cirurgia poderá ter (ou seja, se será uma cirurgia parcial ou total de tireoide) e o nível de urgência com que aquele nódulo deve ser operado. Isso contribui para uma cirurgia personalizada para cada paciente e menos subjetiva.

Como o mir-THYpe pre-op pode auxiliar em nódulos com indicação cirúrgica (Bethesda V ou VI)?

Caso o nódulo já seja classificado na PAAF como Bethesda V ou VI, ele já possui indicação cirúrgica, nessa situação é sugere-se realizar o teste molecular que analisa somente os marcadores prognósticos, ou seja, aqueles que indicam se o nódulo será mais ou menos agressivo para auxiliar na decisão médica sobre a extensão cirúrgica e a urgência da cirurgia que citamos acima. O teste indicado para esse cenário e que analisa somente os marcadores prognósticos é o mir-THYpe pre-op. Ele investiga mutações de DNA e expressão de microRNA do nódulo e consegue auxiliar o médico em uma cirurgia mais personalizada de acordo com as características do nódulo de cada paciente.

Converse com seu médico sobre essa possibilidade!

As indicações contidas nesse post, são apenas informativas e não substituem a consulta médica.

Referências: